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※枠内の1～18をすべてご記入ください。
※複数人でお申し込みの場合は項目をコピペしてください。

1. 予約ご希望日 西暦　年　月　日　曜日 2. 氏名 3. フリガナ 4. 生年月日 西暦　年　月　日 5. 郵便番号 6. 住所 7. 携帯電話（お持ちでない方は固定電話） 8. ダイビング経験本数・指導団体・ランク 9. 最後に潜った日・場所 10. 館山や伊豆でのボートダイビングの経験（有・無） 11. 苦手なスキル・自信がないスキルがあれば、お知らせ下さい。　例）耳抜きに時間がかかる　など 12. ご希望のダイブ（３ボート・２ボート） 13. レンタルのある方はレンタルする器材、(身長・体重・足のサイズ)ウエイトレンタルの場合、必要な重さ（kg）ベルトの要or不要（シリンダーはスチールです。）重さがわからない方は当日こちらで判断させていただきます。 14. 交通手段　車・電車・バス（館山駅までの送迎ご希望の有無） グループでお車でお越しの方は台数もお知らせください。 15. 当サービスのご利用は何回目ですか？ ショップ様のツアーでお越しいただいた場合はショップで利用(ショップ様名）とご記入ください。 16. 前泊、後泊のご予定はございますか？　ご宿泊先がお決まりでしたらお知らせください。 また、前日もしくは翌日に伊戸以外の場所で潜られる場合、お差し支えなければどちらを予定されているかご連絡いただければ幸いです。 17. 精神的にも身体的にもダイビングに適したよい体調を維持していますか？ 18. 今年初めてご利用になる方は、必ず【ダイバーメディカル 参加者チェックシート】をご確認下さい。 該当する項目がある場合は、医師のサインが必要になります。お手数ですがご協力お願いします。 問題なかったですか？ --------------------------------------

• 医師へ持参するダイバーメディカル 参加者チェックシート

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